Cosa succede se non va tutto come dovrebbe? Il neonato prematuro

Per me questo argomento è piuttosto difficile da trattare dal punto di vista professionale, in quanto la mia esperienza con i prematuri appena nati è limitata: ho lavorato nel reparto di terapia intensiva neonatale (TIN) per circa un semestre durante la scuola di specializzazione, scoprendo immediatamente che quella non era la parte della pediatria che faceva per me. Si tratta infatti di una branca molto specialistica, di cui ci si innamora o meno e per me, chiacchierona coi genitori e giocherellona con i bambini, quel colpo di fulmine non è scattato. Ma sono molto felice di aver visto da vicino di cosa si tratta perché nutro grande rispetto e ammirazione per questi miei colleghi che sono in sfida col proprio lavoro quotidianamente, in un mondo in continua evoluzione ed all’interno del quale vanno di pari passo l’abilità diagnostica e terapeutica, i progressi farmacologici e quelli tecnologici, tutti finalizzati alla sopravvivenza di microscopiche e meravigliose creature. Il risultato del grande lavoro che viene svolto presso i reparti di TIN fa invece parte integrante del mio lavoro in quanto, grazie alle sempre maggiori percentuali di sopravvivenza dei neonati prematuri, questi ex-micro bambini diventano miei pazienti da seguire nella crescita. La gravidanza fisiologica, che duri cioè almeno 37 settimane, ha il fine di far sviluppare il feto nel modo più completo possibile, in modo che alla nascita il piccolo abbia tutte le competenze per adattarsi alla vita extrauterina nel migliore dei modi. Cosa accade se non va tutto come dovrebbe, e cioè se il bimbo nasce prima del termine (evenienza abbastanza frequente, in Italia circa il 7% dei parti)? Innanzitutto ci sono diversi gradi di prematurità: il parto prematuro tardivo, tra le 32 e le 36 settimane, il parto prematuro precoce, tra le 24 e le 32 settimane, e quello estremamente precoce, prima delle 24 settimane. Qual è il limite inferiore per la vita? Io personalmente mi ricordo che quando ho lavorato nella TIN, circa 7 anni fa, il limite per la vita era considerato 24 settimane. Ad oggi, quindi dopo soli pochi anni, le possibilità di rianimazione e gestione dei forti prematuri sono avanzate in modo tale che il limite della vita si sta ulteriormente abbassando, fino addirittura a 22 settimane. Al parto più o meno precoce corrisponde un peso alla nascita del piccolo (davvero piccolo!!), che viene classificato come basso se compreso tra 1,5 e 2,5 Kg, molto basso tra 1 e 1,5 Kg ed estremamente basso se inferiore al chilo. Le cause della prematurità sono molteplici: di origine materna (età molto giovane o avanzata, infezioni, malformazioni uterine, ipertensione, diabete, precedente parto prematuro), di pertinenza di strutture materno-fetali (rottura precoce delle membrane, distacco di placenta, eccesso o difetto di liquido amniotico), o di pertinenza del feto (gemellarità soprattutto, ma anche malformazioni e ritardo di crescita). Le conseguenze della prematurità sono di norma tanto più frequenti e gravi quanto più il bambino nasce precocemente e quanto minore è il suo peso alla nascita. Il pretermine è un neonato che presenta un’immaturità funzionale di tutto l’organismo, pertanto dopo la nascita necessita di un’assistenza più o meno intensiva a seconda dei casi e della settimana gestazionale a cui nasce, al fine di ridurre al minimo i rischi di mortalità e di danni permanenti. La termoregolazione è molto inefficiente, per l’esigua quantità di tessuto adiposo, per l’immaturità dei centri nervosi e per il limitato apporto di calorie che avviene con l’alimentazione. Per ovviare a ciò, tutti i prematuri vengono posti in una culla termica con temperatura elevata ed uniforme (32-35°C o più per i neonati di peso estremamente basso), con elevata percentuale di umidità. Inoltre i piccolissimi vengono protetti con cappellini e calzine di lana per ridurre al minimo la dispersione del calore. L’immaturità cerebrale del pretermine lo predispone ad emorragie ed ischemie. Per quanto riguarda l’apparato cardio-circolatorio, invece, vi è in particolare un’affezione molto frequente che è la pervietà del dotto di Botallo. Dal punto di vista della funzione respiratoria, più il neonato è prematuro, minore sarà la sua capacità di ossigenazione: per tale motivo spesso si ricorre alla ventilazione assistita che viene realizzata mediante apposite mascherine oppure mediate intubazione. Un’altra problematica molto rilevante nel prematuro è data dal rischio di infezioni: il sistema immunitario infatti è del tutto immaturo, pertanto i piccoli sono estremamente vulnerabili e suscettibili di acquisire infezioni respiratorie, intestinali e della pelle soprattutto. Il neonato che nasce prima delle 35 settimane, nonostante presenti il riflesso di suzione, spesso non è in grado di coordinare adeguatamente i muscoli che controllano suzione e deglutizione e, inoltre, va incontro rapidamente all’affaticamento di questi muscoli; per ovviare a questo problema i prematuri vengono alimentati mediante sondino naso-gastrico utilizzando latte materno, preferenzialmente, oppure latte formulato specifico per le loro esigenze nutrizionali. Data l’estrema complessità di situazioni in cui il nato prematuro potrebbe trovarsi, la prognosi e l’esito del ricovero in TIN sono estremamente variabili ma col tempo tendono a migliorare sempre di più ed è meraviglioso vedere bambini nati con un peso inferiore al chilo che stanno benissimo e crescono senza alcun problema. Se il piccolo sta bene, ha imparato ad alimentarsi autonomamente ed ha raggiunto un buon peso, la durata del suo ricovero corrisponderà circa al raggiungimento del termine della gravidanza. Dopo la dimissione il piccolo prematuro viene inserito in un programma di follow-up e cioè ad una serie di visite programmate a diverse età, soprattutto nel primo anno di vita; in particolare viene sottoposto a valutazioni neuropsichiatriche infantili per valutare l’adeguatezza dello sviluppo psicomotorio del piccolo: le varie acquisizioni saranno raggiunte naturalmente in ritardo rispetto alla data anagrafica della sua nascita. Quella che deve essere considerata come riferimento è infatti l’età corretta (es. un bambino di 5 mesi nato alla 32ma settimana gestazionale, dovrà essere considerato per le tappe dello sviluppo come se avesse 3 mesi, in quanto nato 8 settimane prima del termine). Altri controlli di routine sono rappresentati dalla valutazione delle ecografie cerebrali, che evidenziano la progressiva maturazione del tessuto. Dal punto di vista pediatrico, invece, viene valutata la crescita (sempre considerandola in base all’età corretta e non a quella anagrafica), l’adeguatezza dell’alimentazione, sia pre- che post-svezzamento, la regolarità del sonno, delle funzioni intestinali, la suscettibilità alle infezioni. I pretermine vengono sottoposti a regolare calendario vaccinale previsto dalla regione di appartenenza. Ad alcuni, inoltre, viene proposta un’ulteriore vaccinazione per il virus respiratorio sinciziale, l’agente responsabile della bronchiolite che è una patologia respiratoria potenzialmente grave anche per i bambini nati a termine, e quindi lo è maggiormente per i prematuri. Le complicanze più gravi della nascita prematura sono quelle legate ai danni cerebrali (ischemia, emorragia) che portano ad invalidità neurologica permanente. Il quadro di compromissione neurologica è molto variabile e può comportare da un lieve ritardo nelle acquisizioni delle tappe psico-motorie a deficit motori e cognitivi molto severi. La patologia neonatale è una disciplina in continua evoluzione e in continuo miglioramento e i risultati che si ottengono in termini di sopravvivenza e riduzione delle complicanze legate alla nascita prematura sono davvero eccezionali. Nel mio ambulatorio vedo tantissimi bambini che hanno avuto fretta di venire al mondo ed ora sono bambini splendidi e speciali, la maggior parte perfettamente sani, alcuni con qualche problema che, tuttavia, affrontano in un modo che solo i bambini sanno fare: con un coraggio e una forza inversamente proporzionali alla loro piccola stazza, perché se nascono settimane e mesi prima del dovuto significa che di voglia di vivere questo mondo ne hanno davvero tantissima.

foto prematuro

Il bimbo nella foto è Matteo, figlio di una delle mie più care amiche, Alessia. Lui è nato a 33 settimane e tre giorni ed è un bambino splendido, senza alcun problema, che sta per compiere due anni.   Peddyfra